Остеопороз

Остеопороз (лат. osteoporosis) — хронічно прогресуюче системне, обмінне захворювання скелета або клінічний синдром, який проявляється при інших захворюваннях, що характеризується зниженням щільності кісток, порушенням їх мікроархітектоніки і посиленням крихкості, через порушення метаболізму кісткової тканини з переважанням катаболізму над процесами кісткоутворення, зниженням міцності кістки і підвищення ризику переломів.

Класифікація факторів ризику остеопорозу за матеріалами Міжнародного фонду остеопорозу (IOF)

Генетичні:

належність до європеоїдної або монголоїдної раси;
наявність остеопорозу, патологічних переломів та/або переломів шийки стегнової кістки і хребців у близьких родичів;
літня і похилий вік (старість);
жіноча стать (ризик остеопорозу для чоловіків в три рази менше, ніж для жінок);
низький вага (до 56 кг європеоїдні жінки і до 50 кг азіатки, до 70 кг чоловіки обох рас);
критичний зростання (для жінок-вище 172 см, для чоловіків — 183 см);
низький пік кісткової маси (розраховується об’єктивно);
крихке статура (суб’єктивно);
велика довжина шийки стегнової кістки щододіафіза;
відсутність генералізованого остеоартрозу;
індивідуальна непереносимість молочних продуктів.
Ендокринологічні:

будь гормональний дисбаланс;
рання менопауза (постовариэктомическая в тому числі);
пізніше менархе;
періоди аменореї в анамнезі до менопаузи;
всі види безпліддя.
Зумовлені способом життя:

тютюнопаління;
зловживання алкоголем (алкоголізм);
зловживання кавою;
адинамія, недостатня фізична активність (зменшення стимуляції нарощування кісткової маси м’язовою системою);
надмірне фізичне навантаження;
тривале парентеральне харчування;
аліментарний дефіцит кальцію (недолік мінералу в їжі або порушення його всмоктування);
гіповітаміноз D (нестача вітаміну в їжі або проживання в північних регіонах).
Фактори, обумовлені супутньою патологією:

ендокринної (гіперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гіперпролактинемія, цукровий діабет, синдром Кушинга, первинний гіпогонадизм, хвороба Аддисона);
системи крові та органів кровотворення (лейкоз, множинна мієлома, лімфома, перніціозна анемія);
системними аутоаллергиями (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, поліміозит, системний червоний вовчак та ін);
системи травлення (порушення абсорбції);
хронічною недостатністю кровообігу;
хронічною нирковою недостатністю;
станом після трансплантації органів.
Фактори, обумовлені тривалим прийомом медичних препаратів:

глюкокортикоїдів (у перерахунку на преднізолон ≥ 7,5 мг на добу півроку і більше);
тиреоїдних гормонів (L-тироксин та ін);
антикоагулянтів (прямі, непрямі);
протисудомних засобів (фенітоїн і ін);
літію;
для лікування пухлин (цитостатики, цитотоксины);
метатрексату, циклоспорину А;
антибіотиків тетрациклінового ряду;
фосфат-зв’язуючих антацидів;
агоністів і антагоністів гонадотропного гормону і його рилізинг фактора.

Патогенез.
Патогенез остеопорозу не має єдиного механізму, оскільки зниження щільності кісткової тканини та порушення мікроархітектоніки кістки відбувається по-різному, в залежності від переважаючого чинника ризику хвороби. Загальними для всіх чинників є наступні процеси, які протікають синхронно, але кожен наступний обумовлений попереднім.

Відбувається порушення формування кісткової тканини в період росту, або порушення процесів її оновлення при десинхронізації кісткоутворення і костеразрушения, зі зміщенням рівноваги в бік катаболізму.
Зниження маси кісткової тканини. При остеопорозі зменшується і стоншується кортикальний шар кістки, зменшується кількість трабекул губчастої речовини кістки. Зниження маси кісткової тканини не означає автоматичне зміна співвідношення мінерального і органічного речовини кістки.
Зниження міцності кісткової тканини. Це призводить до деформації кісток в дитячому віці і до переломів у дорослих.
Визначальне значення в патогенезі остеопорозу мають порушення обміну кальцію, фосфору і вітаміну D. Серед інших обмінних порушень необхідно відзначити роль нестачі бору, кремнію, марганцю, магнію, фтору, вітаміну А, вітаміну С, вітаміну Е і вітаміну К.

Клініка.

Остеопороз довгий час протікає латентно. Пацієнт, не підозрюючи про його наявність, отримує перші гипотравматические переломи. Найчастіше страждають тіла хребців, викликаючи біль і змушуючи звернутися до лікаря. Одиничний перелом хребця може протікати безсимптомно, а больовий синдром в спині приходить, коли відбуваються переломи кілька суміжних тіл хребців.

Від компресії страждають передні відділи тіл хребців, викликаючи їх клиноподібну деформацію. Це призводить до зміни постави і зменшення росту (до 5 см і більше протягом кількох років), що характерно для ураження середнього сегмента грудних хребців (Th VIII-X). Такі пацієнти не відчувають болю, але у них поступово розвивається дорсальний кіфоз і посилюється шийний лордоз, формуючи «горб аристократки». Жінки схильні до розвитку сколіозу, який обмежує рухливість хребта.[6]

Найхарактерніші ознаки остеопоротичних переломів хребців — біль і деформація хребта. Больовий синдром зазвичай виражений, коли страждають хребці сегмента (Th XII — LI). Біль виникає гостро, іррадіює по міжреберних проміжків в передню стінку черевної порожнини. Напади виникають внаслідок різких поворотів тіла, стрибків, кашлю, чхання, підняття ваги та ін

Іноді больові напади не вдається зіставити з травмою в анамнезі. Вони набувають хронічний рецидивуючий характер з-за гіпертонусу м’язів спини і проявляються при змінах положення хребта. Біль найменш виражена вранці, затихає після відпочинку в положенні лежачи, наростаючи протягом дня внаслідок фізичної активності. Корінцеві синдроми та компресія спинного мозку зустрічаються як виняток з правил. Іноді напади болю супроводжуються здуттям живота і функціональною кишковою непрохідністю.

Болі тривають близько тижня, а через місяць пацієнт може повернутися до своєї звичайної активності. Тупий біль зберігається і продовжує періодично турбувати, пацієнту стає важко сидіти і вставати. Протягом остеопорозу у реального пацієнта непередбачувано, а інтервали між переломами іноді тривають роками.

Фізикальні ознаки

зниження зростання (довжина тіла коротше розмаху рук на 3 см і більше);
хворобливість при постукуванні і пальпації хребетного стовпа, підвищений тонус м’язів спини;
сутулість, розвиток грудного кіфозу і посилення лордозу в поперековому відділі;
зменшення відстані між гребенем крила клубової кістки і нижніми ребрами внаслідок зменшення довжини хребетного стовпа;
поява складок шкіри з боків живота.
Генералізований больовий синдром в інших кістках скелета зустрічаються рідко. Грізне ускладнення остеопорозу — перелом шийки стегнової кістки, який загрожує високою летальністю, інвалідизацією та великими витратами на лікування. Для стероїдного (жіночого постменопаузального) остеопорозу характерні множинні переломи ребер.[7]

Клініцисти виділяють повільний і гострий остеопороз.

Для повільного остеопорозу гострі болі на початку хвороби не характерні. Він пов’язаний з повільно прогресуючої повзучої деформацією хребців. Незважаючи на тихе початок, надалі можуть виникати гострі атаки болю.
Гостре початок нагадує клініку люмбаго і пов’язане з компресійним переломом тіла хребця, наприклад, після підняття тяжкості. Сильний біль триває 1-2 дні без вказівки на травму в анамнезі.

Діагностика.

Методи діагностики остеопорозу:

клінічний зі збором анамнезу (інтерв’ювання, об’єктивний огляд, фізикальне дослідження з антропометрией);
променева (рентгенографічний, томографический і денситометрические методи) діагностика;
біохімічні методи;
дослідження біоптату.
Збір анамнезу та фізикальне обстеження пацієнта акцентують на фактори ризику остеопорозу, з якими він асоціюється. Остеопороз у дорослих можна запідозрити шляхом антропометрії довжини хребта у порівнянні з більш ранніми вимірами. У нормі при старінні довжина хребетного стовпа зменшується до 3 мм в рік, а при остеопорозі — 1 см і більше.[9] Запропоновано «Скринінговий тест для оцінки ризику остеопорозу» (опитувальник IOF для пацієнта).

Звичайна рентгенографія не виявляє остеопороз у ранній стадії, оскільки він стає помітний на рентгенограмі візуально тільки при зниженні щільності кісткової тканини на чверть і більше. Ранній остеопороз виявляють при комп’ютерній томографії або магнітно-резонансному томографі в вигляді вогнищ зниження щільності кісткової тканини у губчастій кістці (плямистий остеопороз). Раніше зникають трабекули, які менше беруть участь у функціональному навантаженні. Велике значення має порівняння даних досліджень в динаміці. Сучасні комп’ютерні томографи дозволяють отримати тривимірну модель кістки, провести вимірювання щільності кісткової тканини, розрахувати її обсяг, кількість трабекул і виміряти простір між ними, оцінити розподіл мінералів, що визначає міцність кістки.

Серед усього розмаїття денситометрических методів для остеопорозу «золотим стандартом» є двухэнергетическая рентгенівська абсорбциометрия[10], яка дозволяє досліджувати осьовий скелет, володіє прийнятною чутливістю, достатньою точністю та відносно високою вартістю. Денситометрические критерії остеопорозу і ймовірність переломів при різних показаннях денситометрії оцінені ВООЗ.[11].

Біохімічні методи виявлення порушень обміну кісткової тканини:

кальцій-фосфорний метаболізму і кальцій-регулюючих гормонів;
маркери формування і резорбції кісткової тканини[12].
До перших відносять: визначення добової екскреції фосфору і кальцію (також кальцію відносно креатиніну), визначення їх рівня у крові, визначення рівнів кальцитоніну, паратгормону, вітаміну D. До других: лужну фосфатазу (остеокальцин), кислу фосфатазу, оксипролін та ін. «Золотим стандартом» вважають оцінку рівнів деоксипиридинолина і пиридинолина. Як і в інших діагностичних методах має значення порівняння отриманих результатів в динаміці.

Біопсію гребеня крила клубової кістки використовують для диференціальної діагностики остеопорозу з пухлинними процесами.

Лікування остеопорозу.
Дієта.
У дієті при остеопорозі слід дотримуватися наступних принципів:[13]

Основним завданням дієти є забезпечення достатнього надходження з їжею кальцію та вітаміну D. Для жінок у постменопаузі та у чоловіків після 50 років добове надходження кальцію з їжею має становити 1200-1500 мг. До призначення вітаміну D в літньому віці підходять обережно у зв’язку з небезпекою прискорення розвитку атеросклерозу.
Рекомендоване співвідношення «кальцій — фтор» в їжі — 1:1,5 до 2-х.
Рекомендується скоротити споживання або відмовитися від кави, алкоголю, куріння, солоної їжі, які виводять кальцій з організму.
Рекомендується переважне споживання кальцію в розчинних формах, наприклад — кисломолочні продукти.
Кальцій краще всього всмоктується при співвідношенні 1 г жиру — 10 мг кальцію. Зміщення цього співвідношення в будь-яку з сторін знижує абсорбцію кальцію.
Магній, калій і фосфор відіграють важливу роль в абсорбції кальцію і раціон за цим мікроелементів повинен бути збалансований.[14]
Рекомендується вживати в достатній кількості харчові продукти багаті кремнієм, бором, цинком, марганцем, міддю, вітамін С, вітамін D, вітамін Е, вітамін К.

Медикаментозне лікування.
Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:

Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.
Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина D3 (700—800 ME /сутки).
Флавоновые соединения (например, Остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.
Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию остеокластов и стимулирует остеобласты.
Средства, угнетающие резорбцию кости.
Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.
Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию.Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicines Agency в отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым.
Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов). Первое поколение бисфосфонатов — это препараты клодроновой и этидроновой кислот (Этидронат), второе — производные памидроновой, тилудроновой и алендроновой кислот. Средства второго поколения токсичны в меньшей степени, более выражено тормозят резорбцию и влияют на минерализацию кости в меньшей степени. Третья генерация — это Ибандронат и Золедронат, которые еще более выражено подавляют остеокластическую резорбцию. По эффективности бисфосфонаты располагаются так: золедронат > ризендронат = ибандронат > алендронат > ольпадронат > памидронат = неридронат > клодронат > этидронат.
Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.
Средства, стимулирующие костеобразование.
Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможности остеомаляции при длительной терапии этими препаратами.
Соматотропный гормон. Используют ограниченно при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания.

Профілактика.

Загальноприйнятим немедикаментозним методом профілактики остеопорозу є співпраця лікаря з пацієнтом для просвітницької роботи з метою модифікації способу життя (підтримання фізичної активності, достатнє перебування на сонці особливо літніх жителів північних країн, відмова від куріння, зловживання алкоголем та ін).

Особливу увагу приділяють:

повноцінному сну;
підтримання вмісту кальцію в щоденному харчовому раціоні на рівні, рекомендованому для даного регіону (у середньому — 1200-1500 мг/добу);
підтримання рівня вітаміну D. У молодому віці необхідну кількість вітаміну D забезпечується біосинтезом, але в літньому і старечому віці необхідно додаткове введення вітаміну D, яке нормалізує його вміст в організмі і забезпечує всмоктування кальцію;
підтримання індексу маси тіла на рівні не менше 19 кг/м2.
Медикаментозна профілактика остеопорозу строго регламентована наявністю відповідних факторів ризику і рівнем ризику згідно з оцінної шкали. В залежності від переважання тих чи інших факторів ризику засоби медикаментозної профілактики остеопорозу відрізняються. В цілому, для активної профілактики остеопорозу використовують ті ж лікарські засоби, що і для його лікування після лікарського призначення.